jueves, 23 de febrero de 2023

Modelo Deliberativo

 

Modelo deliberativo.

Se considera este modelo como aquel que mejor conjuga los elementos clínicos, axiológicos y normativos, hasta el punto que los Comités de Ética Asistencial lo han adoptado como metodología para el análisis de casos.

Ideado por Diego Gracia, es una metodología que ha ido evolucionando a los largo de este siglo alejándose de sus originales posturas decisionistas (donde la autoridad decidía sobre la justicia y la verdad) y de jerarquización de los principios.

La deliberación cumple el requisito de ser un método para resolver cuestiones éticas, para llegar a una decisión y sirve de medio para el razonamiento práctico, es prudente y el elemento armonizador necesario para la resolución de conflictos[i]. Como dice el mismo Diego Gracia aporta decisiones sabias, razonables, responsables, prudentes y juiciosas, de forma individual o colectiva, en un entorno de tolerancia, haciendo del discrepante un amigo[ii].

 

1. Deliberación de los hechos

 Lo primero son los hechos del caso. Son el soporte del proceso. Sin una buena base fáctica se irán arrastrando errores en los pasos siguientes. El caso lo presenta la persona responsable de tomar la decisión. Esta presentación de los hechos con los datos suficientes y relevantes es predeliberativa aunque necesaria. En el ejercicio clínico surgen problemas y personas responsables que los abordan y a los que corresponden las decisiones. El procedimiento supone una consulta o deliberación colectiva en la que la persona responsable se dirige a unos terceros, como un Comité de Ética Asistencial.

La narrativa explica cómo ha ido sucediendo el proceso y cuáles son los hechos y los juicios clínicos sin restar importancia a los trasfondos de incertidumbres que existe en las decisiones sanitarias. Deben expresarse con la menor carga axiológica y normativa posible.

La deliberación propiamente dicha comienza con las aclaraciones y las definiciones de los hechos. Las cuestiones relacionadas con los hechos deben resolverse de forma satisfactoria. De hecho, si no se resuelven y aparecen en las etapas siguientes, se recomienda volver nuevamente a esta fase aclaratoria y recomenzar nuevamente la deliberación.

En esta fase deliberativa también se incluyen las circunstancias personales, familiares, sociales, económicas o laborales en las que se encuentra el paciente.

 

2. Deliberación de los valores.

Tras los hechos nos centrados en los problemas morales que acontecen en el caso, desde el problema desencadenante inicial hasta el rosario encadenado e interrelacionado de problemas existentes, poniendo nombre a cada uno de ellos y aceptando todos aquellos problemas que los intervinientes así lo consideran.

De todos los problemas identificados, el responsable elegirá el problema que le preocupa y quiere que se analice en profundidad. Éste será el “problema guía” de la deliberación.

Aunque nunca incluiremos más de un problema moral en la deliberación, siendo éste es uno de sus mayores hándicap. Cada problema moral se ha de analizar por separado. Si una vez tomada una decisión final consistente sobre el problema ético seleccionado, volveríamos a este punto, seleccionaríamos este segundo problema ético y pasaríamos a la deliberación de los deberes tras analizar los conflictos éticos de este nuevo problema.

Una vez determinado el problema ético fundamental se analizan los valores en conflicto de este problema moral seleccionado exclusivamente, articulando este conflicto siempre entre valores positivos. Definimos como valor a la cualidad que hace importantes las cosas a los seres humanos y que les exige su respeto.

Identificaremos los principales valores que intervienen en una situación concreta, elaborando una tabla o lista de valores, y distinguir los valores presentes o involucrados en el caso que vamos a someter a análisis. Veremos que no todos los valores entran en conflicto entre sí, ni tampoco juegan un papel significativo en el conflicto que inquieta o preocupa en ese momento. De este modo, podremos definir con precisión los valores de que vamos a ocuparnos en el análisis, poniendo los demás entre paréntesis. No hay duda de que los valores son la base de las obligaciones morales y con esta identificación podremos delimitar mejor nuestros deberes en la deliberación normativa.

El conflicto sucede cuando valores que exigen respeto por ser importantes para las personas se oponen entre sí o cuando no se pueden tomar en consideración a la vez.

Por ejemplo, en los casos de violencia de género que el profesional detecte o sospeche y que la paciente no desee denunciar, existen una situación dos valores en oposición: (1) el ser un profesional responsable que cumple con la obligación del profesional sanitario de notificar el caso a la autoridad judicial[iii] y (2) el deterioro de la confianza en la relación entre el profesional y la paciente si cumple con su obligación.

Es frecuente que exista confusión a la hora de formular los valores, ya sea por el lenguaje que se usa o por la fundamentación que se elige. No debemos ser muy rígidos a la hora de formularlos, apelando a principios, máximas, reglas, jerarquías o virtudes. Se recomienda recurrir a formulaciones más naturales para el grupo deliberante.

El lenguaje axiológico es en ocasiones difícil. Existen ocasiones en que es engorroso diferenciar claramente entre un hecho y un valor; ¿podríamos siempre dilucidar si la capacidad del paciente es un problema fáctico (deliberación de hechos) o es un problema ético (deliberación de valores)?; ¿no hubiera sido más práctico que se clarificara la capacidad del paciente en la deliberación de hechos en la fase anterior?.

En otras ocasiones la confusión se produce entre los valores y los beneficios; éstos últimos son deberes y se dilucidan en los cursos de acción. Lo mismo sucede con los principios que se estiman como valores; los principios son más bien acciones que cumplen deberes: “no hacer el mal”, “ser justos”, “hacer el bien” o “respetar la autonomía”.

 

3. Deliberación de los deberes.

 El análisis de los cursos de acción refuerza el carácter de sistematicidad a la metodología deliberativa. Es un paso indispensable y que minimiza inclinaciones, intuiciones, visceralidades, creencias o convicciones de cada uno en dirección a un único curso de acción.  Aquí se trata básicamente de identificar cursos de acción disponibles. Consiste en identificar los cursos de acción extremos y luego buscar y formular cursos de acción intermedios, introduciendo elementos de ponderación, proceso, temporalidad, gradualidad, prueba, robustez y justificación moral a la deliberación.

Un curso de acción, por definición, sería cualquier salida a un conflicto de valores del problema moral sobre el que delibera, considerando todos los que entran en juego y respetando lo máximo a cada uno de ellos. Esto no sucede en los cursos extremos o en los dilemas dicotomizados, donde es inevitable lesionar a una parte de los valores. Asimismo, la elección de los cursos extremos no puede ser una búsqueda forzada.

El análisis del curso de acción óptimo, extraído de los cursos de acción intermedio, es una de las mayores aportaciones de este método.

Primero se analizan los Principios Éticos involucrados. El curso óptimo ha de cumplir una Ética de Mínimos; estos “mínimos éticos” son deberes universales y exigibles para todos y cada uno de los seres humanos en su vida biológica (Principio de No Maleficencia) como en el de su vida social (Principio de Justicia); son de carácter público. En cambio, la Ética de Máximos marca el espacio privado de cada persona, que ésta puede y debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias e ideales de vida y están cubiertos por el Principio de Autonomía y el Principio de Beneficencia.

Segundo se analizan los conflictos entre valores y principios. Aunque los deberes propios de la ética de mínimos son más limitados o restringidos que los de la ética de máximos, los “mínimos éticos” gozan de una mayor exigencia, de modo que en caso de conflicto suelen tener prioridad sobre los deberes de los “máximos éticos”.

Tercero se evalúan cuidadosamente las circunstancias que concurren en dicho caso concreto y las consecuencias previsibles de la decisión que se tome. Las circunstancias pueden ser agravantes, atenuantes o eximentes. Cuando concurren circunstancia eximentes, los deberes desaparecen, y la aplicación indiscriminada de Principios en esa circunstancia concreta es incompatible con la aplicación del respeto debido a los seres humanos

Cuarto se examina si se puede y debe hacer una excepción a los Principios. Si la aplicación de una norma o principio resulta atentatoria contra la dignidad del ser humano. Son ejemplos en España la Ley del Aborto o la Ley de la Eutanasia, donde cuando concurren ciertas circunstancias se les considera deberes de gestión privada, no de gestión pública, como había sucedido con anterioridad.

Con la decisión final llega el momento de implementarla por el responsable y si es un CEA de reflejar su decisión tras la deliberación en un informe.

 

4. Pruebas de consistencia.

 Tras tomar dicha decisión se comprueba la consistencia de la misma. En la deliberación ética hay dos normas básicas: (1) que se busque la decisión óptima y (2) que sea una decisión acorde con la legalidad y la deontología. Para que una conclusión sea aceptable, ética, correcta y razonable, no basta con que se derive del método; pensar esto sería lo que se conoce como irrelevancia sustantiva. Por ello, como justificación externa, la decisión final ha de pasar estas pruebas de consistencia.

Se trata de la contraverificación de la decisión. Permite chequear que hemos tomado una decisión correcta tras un proceso de deliberación razonable y rigurosa. Si lo que se decida no pasa las pruebas de consistencia, ésta habrán volver a la deliberación de deberes para una nueva reformulación.

Esta consistencia, en el modelo clásico de Diego Gracia radicaba sucintamente en someterla la prueba de la legalidad (“¿es legal esa decisión?”), a la de la publicidad (“¿estaría dispuesto a defenderla públicamente?”) y a la de la temporalidad (“¿tomarías la misma decisión caso de esperar algunas horas o unos días?”).

 ¿Es legal esta decisión?.

Resulta impensable que una decisión prudente, razonable y deliberada sea contraria a Derecho, que esté fuera del marco de (1) la legislación vigente aplicable, excluyendo la derogada, la que se encuentre en tramitación o la no aplicable por razón de materia o territorio, y (2) la jurisprudencia como aquellos precedentes con valor normativo, que resuelven situaciones jurídicamente relevantes sin respuesta legal.

Se cuestiona al final del método para evitar que la legislación marque los pasos del proceso y tener reflexiones éticas más puras. También determina que una solución que no sea legal de poco útil ha resultado todo el proceso deliberativo realizado y parece poco razonable invitar a infringir la Ley.

 ¿Estaría dispuesto a defender la decisión públicamente?[iv].

Es una cuestión teórica de aceptación (de la eficacia de la decisión propuesta medible por la satisfacción y adhesión del profesional que consulta), de inteligibilidad (de compresión de los argumentos y la decisión y de garantía de la justificación ética), de honestidad (invocando sólo justificaciones válidas de la propuesta) y de accesibilidad de todos los argumentos (con exigencia veracidad, sinceridad y precisión en la argumentación y la decisión y con saturación los cursos de acción óptimos si contienen todas las premisas empíricas, fácticas, axiológicas y normativas).

 ¿Tomarías la misma decisión caso de esperar algunas horas o unos días?.

Es una comprobación ulterior de que la decisión y la deliberación mantienen suficiencia en el análisis fáctico, axiológico y normativo, mientras las circunstancias actuales se mantengan, “rebus sic stantibus”, ni influenciado por circunstancias emocionales, de restricciones o de emergencia.

En ocasiones, determinadas características de una decisión puede estar acomodadas a las circunstancias específicas y que estos criterios de inclusión pervivan en el futuro y no se rechace o abandone sin motivos relevantes.

Por último, la prueba de la temporalidad aporta precedentes, desde un punto de vista normativo.

 Existe propuestas de nuevas pruebas de consistencia: prueba de universalizabilidad y prueba de realizabilidad.

 ¿Es generalizable esta argumentación y decisión éticas para otras situaciones similares?.

Viene a ser asimilable al postulado de la primera formulación del imperativo categórico de Kant, que dice que “obra sólo según la máxima a través de la cuál puedas querer al mismo tiempo que se convierta en ley universal”.

 ¿Se puede llevar a cabo?

La finalidad del proceso deliberativo es poder poner en práctica la decisión final. Esta prueba analiza si este curso óptimo presenta dificultades personales, técnicas, económicas,…, para ejecutarla y nos obligaría a volver a la deliberación de deberes y buscar un curso óptimo alternativo.

Los cursos no factibles sólo sirven si es para dar recomendaciones generales, pero es poco útil para casos concretos.

Responde a las cuestiones operativas, organizativas o de ejecución vistas en el tema 9. Como ya vimos, no basta con desear hacer el bien (benevolencia) sino buscar una recomendación donde se pueda hacer el bien (beneficencia).

 

5. Toma de la decisión definitiva.

 Siempre es una recomendación. Es una propuesta fundamentada de la mejor decisión y el mejor curso de acción posible para ese caso en esas circunstancias. Asesora a los profesionales en la toma de decisiones sin la subrogación de su responsabilidad para solucionar el caso.

La decisión final la asume el profesional que se plantea el interrogante ético y no puede delegarla en los profesionales a los que consulta o al CEA que presenta el caso.

 

6. Pasos de la deliberación[v].

 La última revisión del proceso deliberativo es más completa, coherente y precisa y respeta la estructura y los enunciados existentes:

I. Presentación de los hechos.

1. Presentación del caso.

II. Deliberación sobre los hechos.

2. Deliberación sobre los hechos del caso.

III. Deliberación sobre los valores.

3. Identificación de los problemas morales del caso.

4. Elección del problema moral a discutir.

5. Determinación de los valores en conflicto.

IV. Deliberación sobre los deberes.

6. Identificación de los cursos extremos de acción.

7. Búsqueda de cursos intermedios.

8. Elección del curso óptimo.

V. Deliberación sobre la consistencia de la decisión.

9. Pruebas de consistencia.

9.1. Prueba de legalidad.

9.2. Prueba de publicidad.

9.3. Prueba de temporalidad.

9.4. Prueba de universalizabilidad.

9.5. Prueba de realizabilidad.

VI. Toma de decisión definitiva.

10. Decisión final.

  



[i] José Antonio Seoane. Argumentación jurídica y bioética. Examen teórico del modelo deliberativo de Diego Gracia.

 [ii] Diego Gracia. La alianza deliberativa. Revista Bioética Complutense

 [iii] En España existe la obligación legal de poner en conocimiento de la autoridad judicial la existencia de lesiones ante la constatación de malos tratos, obligación que se cumple mediante la notificación al juzgado del Parte de Lesiones e Informe Médico que le acompaña, informando previamente a la mujer afectada de la remisión del mismo y registrándolo en la historia clínica, valorando siempre la seguridad de la mujer para garantizar su protección. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género. 2012.

 [iv] «Son injustas todas las acciones que se refieren al derecho de otros hombres cuyos principios no soportan ser publicados».  Immanuel Kant.

 [v] José Antonio Seoane. Argumentación jurídica y bioética. Examen teórico del modelo deliberativo de Diego Gracia.


Autor: Juan Antonio García Pastor

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