Respecto a la situación actual del enfermo mental, se
podría decir que se encuentra definida por la búsqueda de un nuevo modelo de
intervención en la que persiste una visión estigmatizante del enfermo.
Los estigmas primitivos acerca del
enfermo mental como alguien violento dan paso a estigmas más elaborados como el
de piedad (siento pena y estaré preocupado, como resquicio de la beneficencia
paternalista), el de coacción (obligación de tratamiento y de seguimiento) y de ayuda (se considera que los pacientes precisan ayuda en
cualquier caso).
Todo ello lleva al establecimiento nuevamente una relación de asimetría.
Estos estigmas son valorables mediante el cuestionario AQ-27 de actitudes estigmatizantes hacia personas con enfermedad mental.
A esto hay que añadir el predominio
de una actitud legalista defensiva en la base del empoderamiento del paciente
que acampa desacopladamente sin haberse desarrollado una jurisprudección
equitativa y en paralelo que comprenda todas las circunstancias y contextos
posibles en el tratamiento del enfermo.
En este aspecto son de máxima
actualidad los debates surgidos entorno a la figura del ingreso involuntario,
el tratamiento ambulatorio involuntario y el uso de medidas coercitivas como
las contenciones mecánicas.
Es necesario señalar que el dilema
ético se establece en dos cursos extremos dobles:
- Por un lado, sitúa al paciente entre el sometimiento o desamparo y
- Por otro lado, a los profesionales entre la coacción o el abandono del enfermo.
Para afrontar este doble dilema de
valores éticos donde entre el amparo y el no abandono frente a la autonomía del
paciente existen una serie de aspectos a considerar.
Por un lado, la Constitución Española
es el máximo garante del paciente y le ampara los derechos fundamentales del
paciente acerca de la dignidad humana y el libre desarrollo de la personalidad
(artículo 10), del derecho a la integridad física y moral (artículo 15) y el derecho
a la libertad física (artículo 17) .
Por otro lado, dado que la enfermedad
mental puede desembocar en conductas de abandono o autodestructivas con grave
riesgo para sí mismo, el principio de solidaridad (para darle una subsistencia
digna al enfermo mental) y el principio de seguridad (por el potencial peligro
de comportamientos disruptivos perjudiciales para terceros) justificarían las
medidas involuntarias y más coercitivas.
Los supuestos jurídicos del ingreso
involuntario están en el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Se requerirá de
una autorización judicial previa al internamiento, salvo que por razones de
urgencia fuera necesaria la adopción de dicha medida; en este caso, tiene 24
horas para obtener la requerida ratificación del tribunal competente, que no
puede durar más de 72 horas desde el ingreso.
Además es oportuno señalar en este
sentido que será necesario valorar minuciosamente la capacidad del enfermo y no
asociar el carácter de involuntariedad del ingreso de manera sistemática con
una pérdida de capacidad del paciente
entendida ésta como un hecho inmutable durante el transcurso del mismo.
Se ve necesario una cierta
especialización en psiquiatría de algunos órganos judiciales así como la
creación de una medicina forense con competencias psiquiátricas específicas.
Respecto al tratamiento ambulatorio
involuntario siguen la filosofía de la neoyorquina "Ley Kendra" con
la que un juez ordena el tratamiento ambulatorio supervisado de un paciente con
enfermedad mental capacitadas para vivir en sociedad y no precisan de estar
hospitalizados.
Se señala que se podrían beneficiar
pacientes con internamientos repetidos, continuas descompensaciones y que presenten
graves alteraciones que suponen riesgo para él y para terceros.
Es esencial en este tratamiento tener
en cuenta el principio de revisabilidad, el principio de la alternativa menos
restrictiva o el principio de individualización entre otros.
Se propone como una opción menos
restrictiva que el ingreso involuntario o que la promoción de una incapacidad
siguiendo el supuesto de “quién puede en lo máximo, puede en lo mínimo”.
Con este tratamiento se pretende un
beneficio directo para el paciente evitando recaídas y tratándose de un
tratamiento totalmente excepcional.
Las contenciones mecánicas están
amparadas en el artículo 27 de las recomendaciones del Consejo de Europa en su
reunión de septiembre de 2004 concernientes a la protección de los derechos
humanos y de la dignidad de las personas con enfermedad mental.
La contención
mecánica sólo se podrá emplear en instalaciones adecuadas, según el principio
de mínima restricción, en proporción a riesgos existente, bajo supervisión
médica, adecuadamente documentadas, seguimiento regular y registro de su motivo
y, especialmente, de su duración.
En esta misma dirección también se
pronuncia el Protocolo de contenciones IMSERSO, del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad (2015) y las Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en ámbito social ysanitario, del Comité de Bioética de España (2016).
En ésta última se indica que el
médico informará a la familia siempre de la finalidad, implicaciones y
temporalidad de la contención.
Respecto a la contención mecánica es
importante señalar la variabilidad
existente en su uso según el país y el dispositivo.
Estudios recientes señalan hacia la
influencia de numerosos factores en el hecho de la utilización de la sujeción
mecánica que abarcan desde la percepción
subjetiva del cuidador, su cualificación o la deshumanización en el trato hasta
características estructurales de los dispositivos.
En cualquier caso, se recomienda
seguir el principio de proporcionalidad basado en el juicio de idoneidad, sobre
si son necesarias o si se pueden conseguir los mismos objetivos con otras
medidas como la desescalada verbal, la contención ambiental, la utilización
prudente de los fármacos, la formación de un personal empático o el juicio de
la necesidad, sobre si son proporcionadas o bien ponderadas.
A no atar se aprende
El principal método para no atar a la
gente
Es no querer hacerlo
Juana Teresa Rodríguez Sosa
Médica Psiquiatra
Miembro del Comité de Ética Asistencial del Hospital Dr Negrín
