Modelo
deliberativo.
Se considera este modelo como aquel que mejor conjuga los elementos clínicos, axiológicos y normativos, hasta el punto que los Comités de Ética Asistencial lo han adoptado como metodología para el análisis de casos.
Ideado por Diego
Gracia, es una metodología que ha ido evolucionando a los largo de este siglo
alejándose de sus originales posturas decisionistas (donde la autoridad decidía
sobre la justicia y la verdad) y de jerarquización de los principios.
La deliberación cumple
el requisito de ser un método para resolver cuestiones éticas, para llegar a
una decisión y sirve de medio para el razonamiento práctico, es prudente y el
elemento armonizador necesario para la resolución de conflictos[i].
Como dice el mismo Diego Gracia aporta decisiones sabias, razonables,
responsables, prudentes y juiciosas, de forma individual o colectiva, en un
entorno de tolerancia, haciendo del discrepante un amigo[ii].
1. Deliberación de los hechos
La narrativa explica
cómo ha ido sucediendo el proceso y cuáles son los hechos y los juicios clínicos
sin restar importancia a los trasfondos de incertidumbres que existe en las
decisiones sanitarias. Deben expresarse con la menor carga axiológica y
normativa posible.
La deliberación
propiamente dicha comienza con las aclaraciones y las definiciones de los
hechos. Las cuestiones relacionadas con los hechos deben resolverse de forma
satisfactoria. De hecho, si no se resuelven y aparecen en las etapas
siguientes, se recomienda volver nuevamente a esta fase aclaratoria y
recomenzar nuevamente la deliberación.
En esta fase
deliberativa también se incluyen las circunstancias personales, familiares,
sociales, económicas o laborales en las que se encuentra el paciente.
2. Deliberación de los valores.
Tras los hechos nos centrados en los problemas morales que acontecen en el caso, desde el problema desencadenante inicial hasta el rosario encadenado e interrelacionado de problemas existentes, poniendo nombre a cada uno de ellos y aceptando todos aquellos problemas que los intervinientes así lo consideran.
De todos los problemas
identificados, el responsable elegirá el problema que le preocupa y quiere que
se analice en profundidad. Éste será el “problema guía” de la deliberación.
Aunque nunca incluiremos
más de un problema moral en la deliberación, siendo éste es uno de sus mayores
hándicap. Cada problema moral se ha de analizar por separado. Si una vez tomada
una decisión final consistente sobre el problema ético seleccionado,
volveríamos a este punto, seleccionaríamos este segundo problema ético y
pasaríamos a la deliberación de los deberes tras analizar los conflictos éticos
de este nuevo problema.
Una vez determinado el problema ético fundamental se analizan los valores en conflicto de este problema moral seleccionado exclusivamente, articulando este conflicto siempre entre valores positivos. Definimos como valor a la cualidad que hace importantes las cosas a los seres humanos y que les exige su respeto.
Identificaremos los
principales valores que intervienen en una situación concreta, elaborando una
tabla o lista de valores, y distinguir los valores presentes o involucrados en
el caso que vamos a someter a análisis. Veremos que no todos los valores entran
en conflicto entre sí, ni tampoco juegan un papel significativo en el conflicto
que inquieta o preocupa en ese momento. De este modo, podremos definir con
precisión los valores de que vamos a ocuparnos en el análisis, poniendo los
demás entre paréntesis. No hay duda de que los valores son la base de las
obligaciones morales y con esta identificación podremos delimitar mejor
nuestros deberes en la deliberación normativa.
El conflicto sucede
cuando valores que exigen respeto por ser importantes para las personas se
oponen entre sí o cuando no se pueden tomar en consideración a la vez.
Por ejemplo, en los
casos de violencia de género que el profesional detecte o sospeche y que la
paciente no desee denunciar, existen una situación dos valores en oposición: (1)
el ser un profesional responsable que cumple con la obligación del profesional
sanitario de notificar el caso a la autoridad judicial[iii]
y (2) el deterioro de la confianza en la relación entre el profesional y la
paciente si cumple con su obligación.
Es frecuente que exista
confusión a la hora de formular los valores, ya sea por el lenguaje que se usa
o por la fundamentación que se elige. No debemos ser muy rígidos a la hora de
formularlos, apelando a principios, máximas, reglas, jerarquías o virtudes. Se
recomienda recurrir a formulaciones más naturales para el grupo deliberante.
El lenguaje axiológico
es en ocasiones difícil. Existen ocasiones en que es engorroso diferenciar
claramente entre un hecho y un valor; ¿podríamos siempre dilucidar si la
capacidad del paciente es un problema fáctico (deliberación de hechos) o es un
problema ético (deliberación de valores)?; ¿no hubiera sido más práctico que se
clarificara la capacidad del paciente en la deliberación de hechos en la fase
anterior?.
En otras ocasiones la
confusión se produce entre los valores y los beneficios; éstos últimos son
deberes y se dilucidan en los cursos de acción. Lo mismo sucede con los
principios que se estiman como valores; los principios son más bien acciones
que cumplen deberes: “no hacer el mal”, “ser justos”, “hacer el bien” o “respetar
la autonomía”.
3. Deliberación de los deberes.
Un curso de acción, por
definición, sería cualquier salida a un conflicto de valores del problema moral
sobre el que delibera, considerando todos los que entran en juego y respetando
lo máximo a cada uno de ellos. Esto no sucede en los cursos extremos o en los
dilemas dicotomizados, donde es inevitable lesionar a una parte de los valores.
Asimismo, la elección de los cursos extremos no puede ser una búsqueda forzada.
El análisis del curso de acción óptimo, extraído de los cursos de acción intermedio, es una de las mayores aportaciones de este método.
Primero se analizan los Principios
Éticos involucrados. El curso óptimo ha de cumplir una Ética de Mínimos;
estos “mínimos éticos” son deberes universales y exigibles para todos y cada
uno de los seres humanos en su vida biológica (Principio de No
Maleficencia) como en el de su vida social (Principio de Justicia); son de
carácter público. En cambio, la Ética de Máximos marca el espacio privado de
cada persona, que ésta puede y debe gestionar de acuerdo con sus propias
creencias e ideales de vida y están cubiertos por el Principio de Autonomía y el
Principio de Beneficencia.
Segundo se analizan los conflictos entre valores y principios. Aunque los deberes propios
de la ética de mínimos son más limitados o restringidos que los de la ética de
máximos, los “mínimos éticos” gozan de una mayor exigencia, de modo que en caso
de conflicto suelen tener prioridad sobre los deberes de los “máximos éticos”.
Tercero se evalúan cuidadosamente las circunstancias que concurren en dicho
caso concreto y las consecuencias
previsibles de la decisión que se tome. Las circunstancias pueden ser
agravantes, atenuantes o eximentes. Cuando concurren circunstancia eximentes,
los deberes desaparecen, y la aplicación indiscriminada de Principios en esa
circunstancia concreta es incompatible con la aplicación del respeto debido a
los seres humanos
Cuarto se examina si se puede y debe hacer una excepción a los Principios. Si la aplicación
de una norma o principio resulta atentatoria contra la dignidad del ser humano.
Son ejemplos en España la Ley del Aborto o la Ley de la Eutanasia, donde cuando
concurren ciertas circunstancias se les considera deberes de gestión privada,
no de gestión pública, como había sucedido con anterioridad.
Con la decisión final llega el momento de implementarla por el
responsable y si es un CEA de reflejar su decisión tras la deliberación en un
informe.
4. Pruebas de consistencia.
Se trata de la contraverificación
de la decisión. Permite chequear que hemos tomado una decisión correcta tras un
proceso de deliberación razonable y rigurosa. Si lo que se decida no pasa las pruebas de consistencia, ésta habrán
volver a la deliberación de deberes para una nueva reformulación.
Esta consistencia, en el modelo clásico de Diego Gracia radicaba sucintamente
en someterla la prueba de la legalidad
(“¿es legal esa decisión?”), a la de la publicidad
(“¿estaría dispuesto a defenderla públicamente?”) y a la de la temporalidad (“¿tomarías la misma
decisión caso de esperar algunas horas o unos días?”).
Resulta impensable que
una decisión prudente, razonable y deliberada sea contraria a Derecho, que esté
fuera del marco de (1) la legislación vigente aplicable, excluyendo la
derogada, la que se encuentre en tramitación o la no aplicable por razón de
materia o territorio, y (2) la jurisprudencia como aquellos precedentes con valor
normativo, que resuelven situaciones jurídicamente relevantes sin respuesta
legal.
Se cuestiona al final
del método para evitar que la legislación marque los pasos del proceso y tener
reflexiones éticas más puras. También determina que una solución que no sea
legal de poco útil ha resultado todo el proceso deliberativo realizado y parece
poco razonable invitar a infringir la Ley.
Es una cuestión teórica
de aceptación (de la eficacia de la decisión propuesta medible por la
satisfacción y adhesión del profesional que consulta), de inteligibilidad (de
compresión de los argumentos y la decisión y de garantía de la justificación
ética), de honestidad (invocando sólo justificaciones válidas de la propuesta) y
de accesibilidad de todos los argumentos (con exigencia veracidad, sinceridad y
precisión en la argumentación y la decisión y con saturación los cursos de
acción óptimos si contienen todas las premisas empíricas, fácticas, axiológicas
y normativas).
Es una comprobación
ulterior de que la decisión y la deliberación mantienen suficiencia en el
análisis fáctico, axiológico y normativo, mientras las circunstancias actuales
se mantengan, “rebus sic stantibus”, ni influenciado por circunstancias
emocionales, de restricciones o de emergencia.
En ocasiones,
determinadas características de una decisión puede estar acomodadas a las
circunstancias específicas y que estos criterios de inclusión pervivan en el
futuro y no se rechace o abandone sin motivos relevantes.
Por último, la prueba
de la temporalidad aporta precedentes, desde un punto de vista normativo.
Viene a ser asimilable
al postulado de la primera formulación del imperativo categórico de Kant, que
dice que “obra sólo según la máxima a través de la cuál puedas querer al mismo
tiempo que se convierta en ley universal”.
La finalidad del
proceso deliberativo es poder poner en práctica la decisión final. Esta prueba
analiza si este curso óptimo presenta dificultades personales, técnicas,
económicas,…, para ejecutarla y nos obligaría a volver a la deliberación de
deberes y buscar un curso óptimo alternativo.
Los cursos no factibles
sólo sirven si es para dar recomendaciones generales, pero es poco útil para
casos concretos.
Responde a las cuestiones
operativas, organizativas o de ejecución vistas en el tema 9. Como ya vimos, no
basta con desear hacer el bien (benevolencia) sino buscar una recomendación
donde se pueda hacer el bien (beneficencia).
5. Toma de la decisión definitiva.
La decisión final la
asume el profesional que se plantea el interrogante ético y no puede delegarla
en los profesionales a los que consulta o al CEA que presenta el caso.
6. Pasos de la deliberación[v].
I. Presentación de los
hechos.
1.
Presentación del caso.
II. Deliberación sobre
los hechos.
2.
Deliberación sobre los hechos del caso.
III. Deliberación sobre
los valores.
3.
Identificación de los problemas morales del caso.
4.
Elección del problema moral a discutir.
5.
Determinación de los valores en conflicto.
IV. Deliberación sobre
los deberes.
6.
Identificación de los cursos extremos de acción.
7.
Búsqueda de cursos intermedios.
8.
Elección del curso óptimo.
V. Deliberación sobre
la consistencia de la decisión.
9. Pruebas de consistencia.
9.1.
Prueba de legalidad.
9.2.
Prueba de publicidad.
9.3.
Prueba de temporalidad.
9.4.
Prueba de universalizabilidad.
9.5.
Prueba de realizabilidad.
VI. Toma de decisión
definitiva.
10.
Decisión final.
[i]
José Antonio Seoane. Argumentación jurídica y bioética. Examen teórico del
modelo deliberativo de Diego Gracia.
Autor: Juan Antonio García Pastor
