Introducción.
¿Si yo sé lo que es bueno
para el paciente, es competente cuando rechaza mis recomendaciones?.
¿Si le he
informado de forma comprensible, suficiente, adaptada, veraz y relevante?.
¿Si
no le he coaccionado, ni manipulado, ni persuadido deshonestamente para que
acepte el procedimiento diagnóstico o terapéutico que le propongo?.
¿No teme
que la derive a otro profesional porque me hace sentir en que no confía en mí porque desecha mi opción?.
La capacidad es una cuestión
ética enmarcada dentro de la autonomía del paciente para la toma de decisiones
y uno de los elementos claves para la validez del consentimiento informado,
junto con la voluntariedad y la información (1).
En el proceso del
consentimiento informado, hablamos de capacidad en dos vertientes.
Inicialmente, la capacidad
de comprender y evaluar la información y, secundariamente, tras este análisis,
la capacidad de tomar decisiones.
Aunque la relación del
profesional sanitario ha ido evolucionando, como dice Diego Gracia, siempre
existe una dosis de paternalismo residual, comedido y prudente en todos
nosotros; la búsqueda del beneficio del paciente es uno de los valores
establecido en la identidad de los profesionales sanitarios, existiendo
circunstancias en que devaluamos la capacidad del paciente cuando creemos que
puede tomar una decisión dañina, esgrimiendo el Principio de la Beneficencia, y
de evitar un daño, según el Principio de la No Maleficencia.
Partimos de la premisa de
que todo adulto es legalmente competente, libre de ejercer todos sus derechos y
de asumir las responsabilidades correspondientes a tomar decisiones sobre su
salud. Y sólo si un juez la ha modificado jurídicamente, serán sus
representantes los que tomen las decisiones por sustitución (2).
La Ley 41/2002
marca los supuestos en que el paciente no otorga personalmente el
consentimiento informado: que el propio paciente renuncie a ser informado, que
exista un riesgo para la salud pública, que presente un riesgo urgente grave
con imposibilidad de obtener un consentimiento informado, que tenga un dictamen
de incapacidad legal y que sea menor de edad.
¿De
qué hablamos cuando hablamos de capacidad?
Existen dos conceptos
asimilables: capacidad y competencia, que en el presente texto los vamos a
considerar sinónimos.
Y dentro de la capacidad
hablaremos de dos situaciones diferentes:
La capacidad de hecho, como la competencia psicológica para tomar aquí
y ahora una determinada decisión, y
La capacidad de derecho, como el reconocimiento legal de las aptitudes
psicológicas para tomar determinadas decisiones.
Estas capacidades no son
comportamientos estancos, sino que son dinámicos. Por ejemplo, si uno recibe un
golpe y se queda aturdido, esta conmoción le genera una incapacidad de hecho
transitoria; se encuentra temporalmente con las aptitudes psicológicas para
tomar decisiones afectadas. Pero si esa injuria le produce un coma, esta incapacidad
de hecho se convierte en permanente o al menos mientras no recobre la
conciencia.
Diferente es entrar en un
estado confusional o padecer una enfermedad mental, donde se entra en una
incapacidad de hecho y de derecho transitorias y se oscila hacia competencia
según los estados de lucidez. Si dicha transitoriedad de incapacidad es grave,
progresiva o duradera, como ocurre en la demencia, y si se inicia un
procedimiento de modificación judicial de la competencia, se aboca a una
incapacidad permanente.
Aunque dentro del mundo
sanitario, debemos tener presente que las tomas de decisiones son más
complejas. La capacidad se refiere al
aspecto operativo de la autonomía de la persona, pero se analiza en sus
cualidades y características para realizar una tarea concreta. No es lo mismo
que tomar decisiones sobre otras elecciones en la vida (familiares, residencia,
económicas, trabajo, de ocio,…) donde tenemos más o menos habilidades sociales
o culturales, que tomar decisiones sobre la propia salud.
En las decisiones en materia
de salud existen:
Más distorsiones cognitivas,
para comprender la magnitud del problema de salud y cuál es realmente la mejor
opción, según nuestra inteligencia, nuestro lenguaje y nuestra memoria, y
Más distorsiones emocionales,
dado que los seres humanos somos vulnerables y existe mucha incertidumbre del
resultado final, especialmente la aceptación o la aversión del miedo a las
consecuencias de aceptar o rechazar una opción u otra, que podrían modificar
nuestra competencia para tomar estas decisiones (3).
En este entorno el paciente
precisa una serie de habilidades y tiene una serie de derechos sin que ello
signifique un menoscabo de su capacidad.
Habilidades para entender
las opciones y para entender las consecuencias de aceptar o rechazar una serie
de opciones.
Derechos a tomar decisiones
con temporalidad (a poder cambiarla durante todo el proceso), a que sean
congruentes con sus valores, creencias, circunstancias o proyectos y a
comunicar libremente sus decisiones sin coacciones o abandonos (4).
¿Cómo podemos medir la capacidad?
La evaluación de la
capacidad del paciente es un dilema que se nos plantea sobre todo cuando
existen disparidades en la beneficencia de la toma de decisiones entre
profesionales, pacientes y familiares o allegados.
Obviando a los pacientes
menores de edad, existen una serie de circunstancias en las que este conflicto
se presenta.
Es frecuente cuestionarse la
competencia en personas mayores cuando existen deterioros funcionales, físicos,
emocionales o cognitivos de diferentes intensidades, y, siguiendo criterios
exclusivamente etarios, los familiares y/o los profesionales comienzan a tomar
decisiones en lugar del paciente.
En la misma línea están las
personas con diversidad funcional psíquica y los pacientes con enfermedad
mental, con diferentes grados de afectación de sus competencias psicológicas,
en las que tendemos a tomar decisiones incluso en cuestiones de baja exigencia.
Y en las personas que toman
decisiones claramente dañinas o perjudiciales contra su salud, su vida o su
integridad física o mental y que esta decisión no es en sí misma un signo de
incapacidad; que habría que evaluarla.
Pero no existen
procedimientos que determinen claramente la capacidad de un paciente y la
legislación no ofrece una guía que nos oriente.
Tampoco existen
profesionales especializados o acreditados en dirimir estos dilemas.
Siguiendo a Paul Appelbaum y
a Thomas Grisso, existen cuatro criterios relevantes para la evaluación de la capacidad
del paciente (5).
Comprensión: Que
sepan comunicar claramente cuál es su decisión. Preguntarle si ¿ha decidido si
seguir la recomendación dadas por el profesional? y ¿cuál es esa decisión?; en
caso de que no haya decisión, ¿qué le dificulta?. También, en caso de cambios
frecuentes de elección, valorar una potencial falta de capacidad.
Apreciación: Que
comprenda el significado fundamental de la información relevante transmitida
por los profesionales y expresada con sus propias palabras. En su respuesta
debe incluir la naturaleza su estado, la naturaleza y el propósito del
procedimiento propuesto, los posibles beneficios y riesgos de este y los
enfoques alternativos (incluido el no hacerse nada) y sus beneficios y riesgos.
Razonamiento: Que
aprecie o reconozca su condición médica y las posibles consecuencias de las
opciones de tratamiento. Preguntarle ¿qué crees que está mal con tu salud
ahora?, ¿crees que necesitas algún tipo de tratamiento?, ¿qué puede hacer el
tratamiento por usted?, ¿qué te hace creer que tendrá ese efecto?, ¿qué crees
que pasará si no eres tratado? y ¿por qué cree que su médico recomendó este
tratamiento?. Recordemos que los tribunales han determinado que los pacientes
que no reconocen sus enfermedades (a menudo denominadas "falta de
conocimiento") no pueden tomar decisiones válidas sobre el tratamiento.
Elección: Que
participe racionalmente en el manejo de la información relevante, compare las
alternativas y de las razones por su elección. Preguntarle ¿cómo decidiste
aceptar o rechazar el procedimiento recomendado? y ¿qué hace que la opción elegida sea mejor que la opción
alternativa?. Este criterio se enfoca en el proceso por el cual se toma una
decisión, no en el resultado de la elección del paciente, ya que los pacientes
tienen el derecho de tomar decisiones "no razonables".
Un método más sencillo es el
que propone el Centro de Bioética de la Universidad de Toronto: Aid
to Capacity Evaluation (ACE). Se basa en valorar la competencia del paciente con las siguientes 7
preguntas (6).
¿Sabe cuál es el problema de salud que padece?.
¿Comprende el procedimiento diagnóstico y/o
terapéutico que se le propone?.
¿Comprende las alternativas, si las hay, al
procedimiento propuesto?.
¿Comprende que tiene la opción de rechazar el
procedimiento propuesto?.
¿Comprende las consecuencias previsibles de aceptar
el procedimiento propuesto?.
¿Comprende las consecuencias previsibles de rechazar
el procedimiento propuesto?.
¿Padece de un cuadro de salud mental?
Es último paso encierra
varios aspectos cuando la decisión es de rechazo de la opción del profesional.
Primero se suele valorar el estado cognitivo del paciente. Si su resultado es
de normalidad y se sigue cuestionando su capacidad, se solicita su evaluación
por un médico psiquiatra para descartar que padezca un cuadro depresivo o que
tenga un episodio psicótico. Si dicho informe psiquiátrico descarta estas
eventualidades, se apela a un juez para que modifique jurídicamente su
capacidad.
Existe una versión traducida
y adaptada de la escala MacCAT-T para evaluar la capacidad en la toma de
decisiones sanitarias. Se puede aplicar en menos de 15 minutos y valoran los 4
criterios de Appelbaum y Grisso: comprensión, apreciación, razonamiento y
elección (7).
Esta escala reúne una
serie de estándares como que aborda los 4 criterios, que existe concordancia
interoperadores, que tiene consistencia interna y que requiere una
adiestramiento breve y un periodo de aplicación corto.
¿Creemos que
todos los procedimientos tienen el mismo balance riesgo beneficio?.
¿Debemos requerir el mismo grado de capacidad a todos los
procedimientos?.
¿Es lo mismo aceptar
o rechazar un procedimiento con balance beneficio/riesgo favorable?.
¿O aceptar
o rechazar un procedimiento con balance beneficio/riesgo desfavorable?.
Para ello es muy útil la Escala Móvil de Capacidad de James F Drane (8).
Para aceptar procedimientos favorables (eficaces,
seguros y efectivos) o para rechazar procedimientos desfavorables (ineficaces,
inseguros y inefectivos) se precisa un nivel de competencia mínimo.
Basta con
un conocimiento mínimo y un simple asentimiento. Pueden incluirse personas con
diversidad funcional psíquica leve y personas con deterioros cognitivos
ligeros.
Para rechazar procedimientos favorables o aceptar
procedimientos peligrosos o potencialmente dañinos se requiere un nivel de
competencia alto, estricto y exigente.
Ha de existir un buen nivel de
compresión del problema de salud y de los procedimientos que se le proponen y
motivaciones relevantes por sus valores, creencias, proyectos o circunstancias.
1. Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica.
2. Simón Lorda P y cols. La capacidad de los pacientes para
tomar decisiones. Med Clin (Barcelona) 2001; 117: 419-426.
3. Medrano J. Valoración de las capacidades. Humanidades
médicas, 2003.
4. Amérigo MJ. Capacidad para tomar decisiones. Máster
Interuniversitario de Bioética, 2008, módulo 3, tema 5.
5. Appelbaum PS. Assessment of Patients Competence to
Consent to Treatment. N Engl J Med 2007;357:1834-40.
6. Moraleda S,
Ballesta MI, Delgado AL, Lietor N, Moreno A, Delgado M. Adaptación y validación al español del cuestionario Aid
to Capacity Evaluation (ACE), para la valoración de la capacidad del
paciente en la toma de decisiones médicas. Atención Primaria
2015;47(3):149-157.
7. Hernando P y cols. Validación,
adaptación y traducción al castellano del MacCAT-T. Herramienta para evaluar la
capacidad en la toma de decisiones sanitarias. Rev Calid Asist
2012,27(2);85-91.
8. Drane J. Las múltiples caras de la competencia. A mayor
riesgo, criterios más estrictos. En: Cruceiro A. Bioética para clínicos.
Madrid: Triacastela, 1999.
Juan
Antonio García Pastor.
Médico de Familia y
Comunitaria.
Máster de Bioética y
Bioderecho.
Presidente del Comité
de Ética Asistencial del Hospital Universitario Gran Canaria Doctor Negrín.
Miembro de la
Comisión de Ética de Canarias.
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