Bioética al Final de la Vida (1). Las dimensiones de la muerte.

“¿Qué te ha apartado de nosotros?”

“He leído a Plutarco”

“Y, ¿qué has aprendido?”

“Que, en el fondo, todos han sido humanos”

Goethe

Dentro de la “Bioética al Final de la Vida”, una vez tratado la “Adecuación del Esfuerzo Terapéutico”, las “Voluntades Anticipadas” y los “Cuidados Paliativos” en sesiones previas, abordamos en esta sesión las dimensiones de la muerte, la integridad y la dignidad al final de la vida, la comunicación de malas noticias y la eutanasia.

La muerte, desde los puntos de vista humano y bioético, debe contarse desde diferentes narrativas y perspectivas, todas ellas relevantes. Especialmente el punto de vista de la persona que está al final de su vida y de su entorno

La dimensión biológica de la muerte se gestiona médicamente y está relacionada con un mero hecho orgánico. Es un estado de privación de vida.

Su principal interés reside en certificarla por las razones éticas, jurídicas y políticas que representa. El certificado de defunción y su posterior registro tienen un valor instrumental necesario para una serie de procedimientos como el levantamiento y enterramiento, las donaciones de órganos, la tramitación de herencias, el inicio o determinación de prestaciones, el otorgamiento de pólizas de seguros y de planes de pensiones, la actualización de datos demográficos, la determinación de políticas de salud,…

Es un estado que se determina pero del que se desconoce en qué exacto momento se produce. Se certifica y se notifica a la familia y al registro.

Este mero acto encierra una relación médica singular. Desde la ética es una comunicación de malas noticias a su entorno. Aunque se espere y hayan estado o no preparados para este acontecimiento tan vital en el seno de una familia, cuando se notifica se ha de humanizar. Daremos apoyo, acompañamiento y consuelo. Daremos calma y pausas de silencios.

También, la información que se puede proporcionar aporta un valor material inestimable a este hecho biológico por las recomendaciones prácticas que se hagan en ese momento: buscar el DNI y recibos de la funeraria, qué ropa desean ponerle, qué religión profesa y qué ritual se siguen (en la religión católica, hablar con el párroco para la extremaunción y para la hora del acto religioso), donde lo van a velar, llamar a la funeraria para la cumplimentación del certificado, elección de la caja y del tanatorio, si el finado tenía ya planificado este momento, si tienen que avisar a alguien,…

La dimensión psicológica de la muerte depende si su visión es congruente con su realidad; en Canarias tenemos la socarrona expresión de que “si está para retirar” o no.

Depende la fase de adaptación de cada persona al final de su vida; para ilustrar este proceso tenemos el modelo de Elisabeth Klübe Ross, ideado para las personas con enfermedades terminales y moribundas, aunque posteriormente se extendió a la adaptación a otras circunstancias adversas de la vida: 

1. La negación de la realidad incluso engañándose para no darse por enterado de la situación. Es un mecanismo de defensa.
2. La aceptación genera primero una fase dominada por sentimientos de ira, cólera, resentimientos, envidias o rabia. La reactividad es exagerada. Se pregunta por qué le sucede esto a él y reacciona con agresividad ante la salud de los demás.
3. Tras la ira viene la negociación. Predominan los deseos de posponer la realidad.
4. La etapa depresiva sucede a la anterior. Los sentimientos son de pérdida, de culpabilidades y de vergüenza. Existe una fase inicial de tipo reactivo seguida de una fase preparatoria del devenir con tristezas, alejamiento de lo que ama y silencios.
5. La aceptación de la muerte es la última etapa del camino. Adquiere cierta sensación de paz y de tranquilidad espiritual.

Respecto a la valoración de la aceptación de la propia muerte que acontecerá en un espacio más o menos breve, que aunque no comparta o no le complazca, la aceptación significa que no la considera como algo contrario a la realidad o como algo sin motivo o incorrecto, sino como algo que debería encuadrarse en el contexto de una muerte digna.

Esas ideas de irracional, contrario a la realidad, inmotivada o incorrecta se parecen más a reacciones de ira o depresión al pensar en la propia muerte. La tranquilidad implica que el dolor y sufrimiento está más o menos controlado, que existe apoyo emocional, que lo acompaña su familia, que está en su cama y que acepta su realidad; porque lo único que siempre ha tenido seguro es que iba a morir. Se satisface el derecho a una forma de morir que considera digna, donde rechaza tratamientos innecesarios, inseguros, insensatos, inclementes o inútiles, se adecua el esfuerzo terapéutico, se evita medidas extraordinarias, es adopta medidas proporcionadas y se puede acceder a una sedación paliativa.

La dimensión sociológica de la muerte tiene connotaciones según las culturas y las civilizaciones.

Las sociedades occidentales que se autodenominan las más avanzadas, no sólo trata de erradicar y negar la muerte, sino que pasan largos periodos luchando contra las enfermedades y contra el paso inexorable de los años, incuso de forma encarnizada y desproporcionada; batalla contra los factores de riesgos, como la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial o la osteoporosis, y contra cualquier desviación de la normalidad, como la calvicie, la timidez o los niños hiperactivos, como si se trataran auténticas enfermedades. Se genera un importante gasto de oportunidad en tiempo, energía y dinero. Incluso se han acuñado términos como “pornoprevención”, definida como la prevención contra cualquier cosa, o la “zero visión”, como la quimera de la salud perfecta.

Con este deseo de la civilización occidental de ocultar la muerte, corremos el peligro de morir solos en asépticos hospitales, pasar nuestros velatorios en tanatorios con cierre nocturno y ser incinerados en lugar de un entierro y un nicho en un cementerio, suplantando y permutando los valores culturales de la muerte.

La dimensión biográfica de una muerte le da una dimensión humana a este tránsito.

Individualiza cada muerte. Supongamos a un forense que va a realizar la autopsia a una persona muerta de un tiro en el pecho; desde la perspectiva biológica puede que no haya diferencias; sólo la dimensión biográfica permite individualizarse; no es lo mismo que haya sido por un asesinato, un accidente de caza, un fusilamiento o una acción en acto de servicio.

El proceso de la propia muerte, cada persona lo vive de una forma diferente y determina conductas y comportamientos. La racionalidad del ser humano impide que podamos vivir como seres inmortales y por eso cada uno adopta posicionamientos diferentes frente a la propia muerte. Incluso el hecho de que los seres humanos somos mortales, no explica de modo alguno la propia muerte.

¿Cómo observamos nuestra propia muerte?. ¿Cómo es la dimensión biográfica de cada muerte?. ¿Vivimos realmente como seres mortales?.

Si se es consciente de la propia muerte, porque se padece de una enfermedad terminal o porque el tiempo ha pasado y ya es la hora, despliegue una conducta determinada ante ella y depende del nivel de aceptación que vaya adquiriendo. Eso le permite organizarse respecto a ella, en qué tengo sin resolver, qué legado voy a dejar o qué será de los míos.

De igual forma que ante la muerte propia, la dimensión biográfica marca diferencias ante la muerte ajena. Supongamos al mismo forense que va a hacer la autopsia del fallecido por un tiro en el pecho. Si es de alguien cercano, familiar, allegado, conocido o paciente, tendrá un dimensión, una consideración y un recuerdo individual, mientras que si es lejana, con quién no le une lazo alguno, sólo será crudamente biológica, lejana, no sentida. Los seres humanos no son intercambiables entre sí. Si se trata de una persona concreta conocida por nuestro anatomopatólogo, esta muerte adquiere connotaciones contradictorias o ambiguas.

Juan Antonio García Pastor

Médico de Familia y Comunitaria

Máster de Bioética

Presidente del Comité de Ética Asistencia del Hospital Dr Negrín

No quiero consuelo.

Quiero a Dios, quiero poesía, quiero peligro real, quiero libertad, quiero bondad, quiero pecado.

De hecho reclamo el derecho a ser infeliz, a envejecer, a ser feo e impotente; el derecho a padecer sífilis y cáncer; el derecho a tener muy poco para comer; el derecho a ser pésimo el derecho a vivir en constante aprehensión de lo que pueda suceder mañana; el derecho a ser torturado por dolores indescriptibles de todo tipo.

Los reclamo a todos.

Un Mundo Feliz, Aldous Huxley, 1977

Fuente: Tareas del alumno del tema 1: “Las dimensiones de la muerte”, de Jorge Aguerri, del módulo 7: “Fin de la Vida”, del Máster Interuniversitario de Bioética, III Edición, 2008-2009.