Ética de las pequeñas cosas en la enseñanza a residentes.
El
papel de la enseñanza en Bioética y del Currículo Oculto de los profesores y
tutores en el desarrollo moral y ético de los residentes.
Juan Antonio García Pastor.
Médico de Familia y Comunitaria
Comité de Ética Asistencial del Hospital Universitario Gran Canaria Dr Negrín
¿Podéis,
Sócrates, decirme si la virtud puede enseñarse, o si no pudiendo enseñarse, se
adquiere sólo con la práctica; o, en fin, si no dependiendo de la práctica ni
de la enseñanza, se encuentra en el hombre naturalmente o de cualquiera otra
manera?
Menón o de la Virtud (Diálogo de Platón).
1. Currículo Oculto y Erosión Ética.
Es bueno recalcar dos conceptos dentro de la docencia y la formación continuada: el currículo oculto y la erosión ética. Si le preguntamos a alguien que inicia estudios en ciencia de la salud el motivo de elegir una carrera para dedicarse a una profesión sanitaria, es muy probable que las respuestas sean asimilables a: “para ayudar a las personas”. Entonces, ¿por qué se va produciendo una involución del desarrollo de la ética y de la empatía?[i], ¿por qué esta erosión ética?[ii]. Según Mohammadreza Hojat, autor de “The Devil is in de third year”[iii], que es en este tercer curso cuando comienza mayormente la relación con los pacientes, se mantiene el desarrollo del razonamiento moral pero estancan o directamente involucionan la sensibilidad ética y la empatía. Según James Rest[iv], este “college effect” sólo se produce en las carreras de Ciencias de la Salud, mientras en otros estudios universitarios el pensamiento ético y moral tiene un incremento mayor que el esperado por su edad[v]. Danielle Ofri nos habla que durante el proceso de socialización, el estudiante iría pasando por un proceso transformador hacía “hacer de médico o de enfermera”, donde va adquiriendo conocimientos y habilidades, y posteriormente hacia “ser médico o enfermera”, donde va adquiriendo un nuevo rol. Frederic Hafferty nos habla, también de este proceso transformador, del currículo oculto. Serían el aprendizaje informal de valores, actitudes, creencias o comportamientos que se aprenden o modelan inconscientemente de los docentes o tutores. Pueden entrar en contradicciones, ambivalencias, dobles mensajes o inconsistencia con los aspectos formales. Las conductas, los comentarios, las bromas, los estereotipos,…, de los profesores no quedan en vacio, sino que forman parte del aprendizaje de estrategias de afrontamiento del alumno. Por ejemplo, si tutor no le da valor a la puntualidad, llegando tarde o yéndose antes de su hora, por imitación, ¿qué aprenderá el alumno?. Sería lo que se aprende fruto de las relaciones interpersonales (jergas, reglas, resolución de conflictos, valores) y las influencias existentes en la cultura y en la estructura de la organización, de la Universidad, aunque se desconoce desde qué perspectivas se aprende y cómo éstas evolucionan. Son una fuente de aprendizaje de actitudes, valores y comportamientos, como altruismo, compasión, respeto, cuidados, integridad, comunicación,... Un ejemplo es cómo se cuidan aspectos como la confidencialidad o la protección de datos; podemos pasar de una férrea defensa en cuestiones formales a ser muy relajados en el office o en los ascensores, dando datos que podrían “desanonimizar” a los pacientes. Este tema de currículo oculto tiene mucha más importancia en países anglosajones que en países latinos por la desproporción de referencias que se obtienen al hacer búsquedas sobre este tema[vi].
Aunque en la educación en las profesiones sanitarias no se ha dedicado la atención necesaria a la faceta de los valores profesionales[vii], esa tendencia ha ido cambiando últimamente. En este despertado interés actual, existen dos líneas: (1) el papel del currículo oculto y del aprendizaje informal y (2) una práctica más reflexiva donde el feedback tenga un papel más importante aunque es habitual el rechazo de lo que pueda significar una la autocrítica. En esta ética de la virtud se integran los aspectos de actitudes, valores y virtudes de porqué se adoptan ciertos comportamientos o los aspectos afectivos de porqué se despiertan ciertas emociones o sentimientos en lugar de otros. Se aspira que los profesionales sanitarios realicen un esfuerzo en el desarrollo de valores y actitudes y lleguen a alcanzar un comportamiento que podríamos calificar de virtuoso y de profesionalismo. Por ello es muy importante que los profesionales comprendan lo que implican estas dos cualidades: virtuoso y profesionalismo[viii].
2. ¿Cómo nos llegan a la residencia en su
formación bioética?
¿Es posible enseñar valores, actitudes y comportamientos además de los conocimientos y habilidades clásicos?.
Sabemos que las actitudes y valores son
dinámicos; cambian, se cuestionan, se relativizan, aunque esto lo realiza cada
individuo desde dentro. ¿Desean las personas cambiar o evolucionar estas
actitudes, valores y comportamientos desde una instancia externa?. ¿Sólo se
conseguiría este cambio si el individuo siente la necesidad de dicha ciencia?[ix].
Hay autores, como Peter Singer, que hablan
de explorar las actitudes morales en la selectividad de ciencias de la salud y
a quiénes pasen este filtro, evaluar también cómo se manejan en cuestiones
morales y éticas con los pacientes como elemento curricular.
Además, en la Universidad existen
discrepancias en qué se debe enseñar, quién debe enseñarla y sobre todo, falta
evidencia entre la formación en Bioética y el comportamiento moral y ético (se
desconoce el impacto real en actitudes, valores y comportamientos).
La enseñanza de la Bioética en ciencias de
la Salud es muy dispar. En algunas no existe y es absorbida por troncalidades
como Medicina Legal o por Deontología y Legislación Médica. En otras aparece la
asignatura de Bioética, unas veces en el primer ciclo y otras en el segundo
ciclo, unas veces optativas y otras obligatorias. En cuanto a su consideración
entre 4 a 5 créditos podemos valorarla como de importancia media[x].
Para tener un cuadro de la Bioética se
recomienda la lectura de la entrada de Tino Quintana, en el blog “Bioética
desde Asturias”, titulada “Bioética en España (3): las Universidades”. Valora
las 78 universidades existentes en el listado de la web
estudiosyuniversidades.com presentes en diciembre de 2013. No existe la
Bioética en 2 de ellas y son meras áreas temáticas en otras 26 de ellas. Por el
contrario, está ampliamente presente en las 7 universidades católicas del
listado referido. Existe como disciplina en 50 de las 78 universidades[xi].
3. ¿Con
qué se encuentran?.
En España, los programas de formación de las diferentes especialidades vienen contenidos en diferentes BOE aunque no existe un modelo o una estructura definida.
Mirando los diferentes programas,
comprobamos que existe una gran variabilidad en los contenidos formativos en
esta docencia posgrado, destacando la falta de concreción en el temario del
currículo formativo, la ausencia de un referente que coordinase la enseñanza
ética en el programa de residencia y la falta de evaluación formal de las
competencias de ética de los residentes.
Por ejemplo, en el programa de la
Especialidad de Medicina de Familia[xii],
la Bioética se encuentra dentro de área competencias de las materias esenciales
y se describe un programa específico de la competencia bioética donde se
definen los objetivos y las actividades a realizar para la adquisición de esta
competencia; revisando en los BOE otros programas, como Medicina Interna[xiii] o
Cirugía General[xiv], no
existe una definición tan precisa como la que se muestra para Medicina de
Familia.
4. ¿Qué utilidad puede tener la bioética para nuestros residentes?.
4.1. Cuestiones de actitud.
Como profesionales tenemos un talante personal y una intencionalidad en nuestro comportamiento de cómo actuamos ante acontecimientos surgidos de manera propositiva o como respondemos ante eventos imprevistos o previsibles. La actitud depende de qué valores marcan el comportamiento de cada profesional. De la disposición de cada uno para actuar bien, de hacer una práctica clínica correcta[xv].
Las actitudes y los compromisos que
configuran el perfil profesional de cada uno de nosotros son decisivos en la
calidad y en la competencia del cuidado de la salud de nuestros pacientes. Este
compromiso es sobre todo en dos vertientes: (1) en la aceptación del compromiso
con la atención a las personas (sentido del deber) y (2) en el cumplimiento del
contrato que supone la relación sanitario paciente que espera y demanda nuestra
sociedad y nuestra profesión (responsabilidad). En cierta forma son aquellos
estados del carácter que nos hacen ser buenos profesionales y buenas personas[xvi],
especialmente en los tiempos que corren desde hace una década con las políticas
sanitarias de nuestros gobernantes y con la gestión, especialmente de la
Atención Primaria, de nuestras gerencias.
4.2. La relación con el paciente.
La personalidad del profesional sanitario encierra ciertas dotes o habilidades[xvii].
(1) Existen unas cualidades temperamentales innatas para ser buenos profesionales sanitarios, despertando en los demás sentimientos de calidez y cercanía.
(2) Unas condiciones intelectuales que favorecen la observación comparativa y la imaginación y percepción del estado anímico de los demás.
(3) Unos talantes éticos donde predominan la benevolencia y la búsqueda de la beneficencia con una pronta y ágil actuación en los deberes escritos y no escritos que favorecen esta beneficencia.
Pedro Laín Entralgo, en su obra “El médico y el enfermo”, nos habla y aboga sobre la “amistad médica” en la relación entre el profesional sanitario y el enfermo más allá de las relaciones de dominio y de cooperación existentes, como una forma singular de amistad persona-persona en la que, reducida a sus notas esenciales, consiste en el ejercicio de cuatro actividades:
La benevolencia: se es buen profesional queriendo el bien del paciente.
La benedicencia: se es buen profesional hablando bien del paciente.
La beneficencia: se es buen profesional haciendo bien al paciente.
La benefidencia: se es buen profesional si es confidente de su paciente.
La benefidencia es una palabra creada por Laín Entralgo y es una actividad que se produce en las relaciones de amistad, según la cuál se produce cuando una persona comparte efusivamente con otra algo que pertenece íntimamente a la primera y que, en cuanto se convierte en confidencia, nos va a permitir a los dos convertir en diádica la relación entre ambos.
Una relación clínica que se define como el encuentro entre una confianza y una conciencia. La confianza del paciente que se “desnuda” en presencia del profesional, junto a la conciencia del profesional que sabe que ha de anteponer los intereses del paciente a los suyos propios. Por eso acaba definiendo que la mera la ética de mínimos casa mal con el ejercicio de “esa forma singular de amistad” que es la relación clínica. La virtud es un deseo razonable, un hábito operativo para hacer el bien. El deseo de estar con el paciente y la “necesidad” de ayudar[xviii].
4.3. La empatía.
Existe el concepto de calidad empática de la relación; cuando la empatía así concebida en situaciones de solidaridad emocional, de sentimientos compartidos, es más sencilla de aplicar. La empatía es una obligación en el terreno profesional (1) desde la vertiente de que es un afecto altruista de un flujo emocional positivo y (2) desde la vertiente de que es una acción y una actitud más allá de los estrictos deberes, dentro de unas normas y de unos cánones éticos, donde prevalece lo justo como principio rector sobre lo benefactor (procurar evitar la injusticia distributiva en forma de desigualdad o de inequidad por el afán de ser beneficente)[xix].
La relación entre
los profesionales sanitarios y sus pacientes se centra en sus aspectos más
humanos y subjetivos y en las relaciones sociales que se entablan, más que en
algoritmos de la medicina basada en la evidencia y los avances científicos
técnicos. Este aspecto se conoce como alianza terapéutica y en realidad mejoran
y refuerzan la efectividad de los procedimientos que han demostrado ser
eficientes según las evidencias existentes. La empatía es una herramienta
imprescindible contra la deshumanización de la atención sanitaria[xx].
También debemos
estar atentos a la empatía por la deriva de la institución sanitaria hacia
resultados medibles, hacia la llamada “big data”, dejando aspectos menos
medibles. Sigue doctrinas como “lo que se puede medir, se puede mejorar”, que
entran de detrimento de la empatía, de la motivación, de la formación, de la
humanización. Un camino para sobreponernos es el estar atentos presentes y defender el motivo o la razón de
ser profesionales sanitarios. Poner los ojos en quienes realmente somos y donde
realmente estamos[xxi].
Has de poner los ojos en quien eres,
procurando conocerte a ti mismo,
que es el más difícil conocimiento que
pueda imaginarse
(Don Quijote de la Mancha a Sancho
Panza)
4.4. La información al paciente.
Un elemento fundamental y básico en la actividad y práctica de los profesionales sanitarios es la muy nombrada y no sé si suficientemente conocida Ley de Autonomía del Paciente[xxii].
Esta Ley regula uno de los aspectos más
importantes de la relación con los pacientes: la información que le damos,
además de la capacidad y la toma de decisiones autónomas de los pacientes. La información
es el elemento principal en el modelo deliberativo y el abandono del modelo
paternalista y supone un cambio radical en la
forma de ver y ejecutar (1) los objetivos de la relación, (2) las obligaciones
del profesional, (3) los valores del paciente y (4) la manera de concebir la
autonomía del paciente[xxiii].
También, está presente en los Principios de
la Ética Clínica y en los Códigos Deontológicos de las Profesiones Sanitarias.
Esta Ley establece el marco de cómo ha de
ser la información: (1) es un acto voluntario donde existe intención y deseo del
paciente en que se realice, en libertad de aceptarlo o rechazarlo y con cierto
discernimiento en la madurez intelectual del paciente para razonar, comprender
y valorar, (2) es entregada en un diálogo bidireccional realizado sin manipulaciones,
sin coacciones y sin persuasiones carentes de prudencia o de honestidad de
intención, (3) y será una información veraz, suficiente, relevante, adaptada a
las peculiaridades del paciente, con los tecnicismos justos, asequible, cercana
y comprensible.
En realidad, la información no es más que un
acto de respeto al paciente, como todas las cosas en la Ética.
Conclusión.
Los grandes problemas éticos no forman parte de las cuestiones éticas del día a día, de la práctica diaria[xxiv]. En el cotidiano existen actitudes y decisiones concretas que se sustentan en lo que Adela Cortina llama ética de la virtud. Gran parte de la ética de las pequeñas cosas reside en los currículos ocultos de los profesores y tutores. Existe una tremenda transmisión de valores, actitudes y comportamientos en el día a día del residente, procedentes de docentes, compañeros y pacientes y familiares, aunque desconocemos cuáles son y cuáles se están asumiendo. Además, es imposible ser neutral. Como dice Paul Watzlawick: es imposible no comunicar.
El currículo oculto es todo aquello con lo
que impregnamos lo que hacemos. No está descrito claramente en ningún documento
pues hay tantos como tutores existen. Sin embargo, este currículo no se
encuentra entre los criterios para ser elegido tutor cuando al final este
compromiso del tutor con las personas, con la docencia, con la formación y la
mejora continua, con la sociedad, con la ética y con la propia especialidad[xxv]
marcará la actitud de los futuros especialistas para tomar y ejecutar decisiones
éticas y morales adecuadas[xxvi].
Todos los valores positivos son importantes
para organizar la vida humana en condiciones, porque una existencia que no aspire a
la alegría, a la utilidad, a la belleza, a la justicia o a la verdad tiene poco
de humana.
Max
Scheler
[i] Graziela Moreto La erosión de la
empatía en estudiantes de Medicina
[ii] Oriol Yuguero, Montse Esquerda, Joan Viñas, Jorge Soler González, Josep Pifarré. Ética y empatía: relación entre razonamiento moral, sensibilidad ética y empatía en estudiantes de medicina.
[iii] Mohammadreza Hojat, Michael J. Vergare, Joseph S. Gonnella. The Devil is in the Third Year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School
[iv] James Rest, Darcia Narvaez. The College Experience and
Moral Development.
[v] Montse Esquerda. El curioso incidente de la erosión ética en Medicina. Revista Redacción Médica.
[vi] Ángel M. Centeno, María de la Paz Grebe. El currículo oculto y su influencia en la enseñanza en las Ciencias de la Salud.
[vii] José Ramón Loayssa Lara y Roger Ruiz Moral. Comportamiento profesional. Desde los dilemas y principios éticos a las actitudes, los valores y la disposición «virtuosa».
[viii] Herbert Swick. Toward a Normative Definition of Medical Professionalism.
[ix] Lydia Feito. Pedagogía de la Bioética.
[x] Nieves Lora. Docencia en Bioética en Atención Primaria.
[xi] Tino Quintana. Bioética en España (3). Las Universidades.
[xii] Orden SCO/1198/2005, de 3 de marzo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
[xiii] Orden SCO/227/2007, de 24 de enero, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Interna.
[xiv] Orden SCO/1260/2007, de 13 de abril, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
[xv] Alberto Palacios Boix. Los valores en Medicina.
[xvi] José Ramón Loayssa y Roger Ruiz Moral. Comportamiento profesional. Desde los dilemas y principios éticos a las actitudes, los valores y la disposición «virtuosa».
[xvii] Francisco Rivas Flores. La relación sanitario paciente.
[xviii] Emilio Sanz. Comités de Ética Asistencial.
[xix] Francesc Borrell. ¿Empatía o simpatía?. Una aproximación desde la cultura del pudor
[xx] Manuel Ramiro, Enrique Cruz. Empatía, relación médico-paciente y medicina basada en evidencias
[xxi] Roger Ruíz Moral. “Estar Presente” de Ronald Epstein.
[xxii] Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
[xxiii] Ezequiel Emanuel, Linda Emanuel. Cuatro modelos de la relación médico paciente.
[xxiv] José Ramón Loayssa, Roger Ruiz Moral. La ética de las pequeñas cosas. Para un aprendizaje realista de la ética de la práctica diaria.
[xxv] Verónica Casado. Currículum Oculto.
[xxvi] Rogelio Altisent. La bioética más allá de los dilemas
